塞玛格鲁肽（semaglutide）和替尔扎肽（tirzepatide）等药物目前被推荐作为肥胖患者管理心血管疾病风险的一线治疗方案，这标志着现代减肥药物在临床应用方面持续取得进展。
美国心脏病学会（American College of Cardiology）近期发布了新版指南。该指南将支持使用这些药物应对心脏病发作、中风和心力衰竭等心血管疾病风险的医生，与倾向于在使用药物之前通过生活方式干预进行治疗的医生群体对立起来。这标志着在治疗肥胖与心脏病风险之间关系的策略上发生了重大转变。
委员会修改推荐的意图是，患者在尝试药物治疗之前，不再需要先经历生活方式干预的失败。根据指南，在临床试验中，将生活方式干预与塞马格鲁肽（semaglutide）和替尔帕肽（tirzepatide）结合使用时，额外减重效果微乎其微。
然而，阿特里姆健康威克森林浸信会医疗中心（Atrium Health Wake Forest Baptist Medical Center）心脏病学家、撰写该指南的“简明临床指南”小组主席奥利维亚‧吉尔伯特（Olivia Gilbert）博士表示，这些指南并非旨在贬低健康饮食、运动和支持系统在减肥中的重要性。
吉尔伯特说：“我认为它们实际上是相辅相成的，需要强调和鼓励，正如心血管领域现有标准建议所强调的那样。”
她强调，患者在开始药物治疗之前，不需要去尝试改变会失败的生活方式，因为这些药物更有效，应该作为与体育锻炼同时使用的一线治疗方案。
吉尔伯特表示，新指南源于2024年的一次小组讨论，该讨论的主题是心血管医生如何才能最好地将减肥药物纳入患者护理。该指南专门针对心血管疾病和心力衰竭患者，旨在降低心肌梗死、中风和死亡风险。
根据新指南附带的数据，减肥药物平均可使体重减轻5%至20%，而节食和运动可使体重减轻约10%。
这些肽类药物属于营养刺激激素疗法的药物，其作用机制类似一种名为胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的天然激素，该激素可以调节血糖、食欲和消化功能。
替尔扎肽的减肥效果最佳，其次是塞玛格鲁肽。然而，药物的可获得性、价格以及保险覆盖等因素，可能会影响医生开处方的决定。
指南进一步指出，药物治疗与心血管死亡、心脏病发作和中风的减少相关，尤其是在患有2型糖尿病和心血管风险较高的人群中。体重减轻还可以降低患慢性肾病和代谢功能障碍相关脂肪肝的风险。
由于肽类药物的作用机制更自然，医生对它们的担忧有所减少。尽管如此，这些药物仍属新药，迄今为止，最长的临床试验监测时间还不到四年。常见的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻和便秘。
华盛顿州斯波坎市（Spokane）心脏病发作与中风预防中心（Heart Attack & Stroke Prevention Center）的所有者兼医疗总监艾米‧多尼恩（Amy Doneen）说：“如果在适当的患者群体中合理使用，我认为这在心血管领域带来了很多希望和潜力。”她没有参与新指南的制定。
多尼恩指出，需要更多研究来了解这些药物的长期安全性，以及患者停药后是否会复胖，因此采取强有力的多学科护理方法至关重要。
吉尔伯特表示，停止服用减肥药物的患者确实容易复胖，因此指南强调需要建立多学科支持体系，帮助患者将药物治疗与饮食、运动及医疗监督相结合。
多尼恩补充道，她支持指南中将肽类药物与临床支持相结合的方案，这有助于心血管疾病高风险患者更好地识别饥饿信号，从而维持体重减轻效果。
具体而言，指南倡导采取多学科护理模式，包括：
- 为患者提供个性化报告，分析导致其心血管疾病的因素、如何降低这些风险以及可能涉及的其它健康问题。
- 将患者转介至行为治疗师和支持小组。
- 为患者匹配注册营养师和运动生理学家。
- 确保药房支持，监测药物使用情况、副作用和进展。
吉尔伯特表示：“理想的状态是，这些药物能够为人们提供一个全新的开始，帮助他们增加身体活动、改善饮食，并赋予他们重新开始的动力，从而能够摆脱这些药物。”
家庭医学专科医师、心血管风险降低专家埃莉‧坎贝尔（Ellie Campbell）博士在接受《大.纪.元;时报》采访时指出，新指南可能带来的一个不容忽视的后果是，患者可能会终生依赖昂贵的药物，而他们对如何预防疾病的了解程度并未提升。
她在给《大.纪.元;时报》的一封电子邮件中写道：“在我看来，将自我护理从健康的核心原则中剔除，开创了一个危险的先例。很多时候，即使医疗服务提供者提到治疗性的生活方式的改变，那只是一份只有一页纸的‘更好的选择’的宣传单，而当患者来下次复诊时，他们的印象是，‘嗯，这不管用。我们还是用药物吧。’”
坎贝尔表示，当前医疗体系并未设计成能够指导患者的模式。她认为这些指南承认了对患者采取生活方式干预是一项艰巨任务，而这并非大多数医生的专长领域。她指出，生活方式咨询经常被忽视的一些原因包括：
- 就诊时间不足以进行深入咨询
- 缺乏保险报销
- 缺乏对代谢、营养、遗传学及微生物组等影响风险因素的知识培训
- 缺乏动机访谈或行为改变科学方面的培训
- 缺乏预防倦怠的支持，这可能导致患者陷入困境
像司美格鲁肽这样的药物通常由保险覆盖，适用于患有2型糖尿病、睡眠呼吸暂停和肥胖症的患者。吉尔伯特表示，指南的一个目标是让患者更容易获得这些药物。
在某些情况下，仅肥胖本身不足以获得保险覆盖。在美国，这些药物每年的费用从8,126美元到15,738美元不等，而在其它国家，费用要低得多。
指南显示，这些药物获取困难，导致患者寻求不受监管的药物，而这可能会增加并发症的风险。吉尔伯特表示，她亲眼目睹过这种情况。
她说：“如果供应商监管不力，患者自行在网上购买药物存在风险。人们担心患者可能会出现严重的副作用。”
另一方面，根据指南中的数据，密切监测减肥药物的使用可以提高预期寿命。而重度肥胖患者的预期寿命平均缩短9.1年，女性平均缩短7.7年。
多尼恩表示，新指南的重大转变在于将肽类药物视为与其它药物不同的存在，不仅作为减肥药物，更是治疗脂肪肝疾病和胰岛素抵抗等复杂疾病的更广泛治疗方案的一部分。
英文报导请见英文《大.纪.元;时报》：New Guideline Puts Weight-Loss Drugs Before Lifestyle for Heart Disease Prevention。
身处纷乱之世，心存健康之道，就看健康1+1！
责任编辑：韩玉#
