【大紀元2026年07月18日訊】（英文大紀元記者Lawrence Wilson撰文／張紫珺編譯）美國聯邦醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage，也稱為C部分/Part C）作為傳統聯邦醫療保險（Medicare）的一種代方案，受到眾多參保人的歡迎。然而一些專家表示，這個計劃中存在一個可能破壞該系統的隱藏缺陷。

人們喜歡聯邦醫療保險優勢計劃，因為它的許多方案在支付了標準的聯邦醫療保險B部分（Part B）的保費之後，無需額外支付任何費用，而且還提供了傳統聯邦醫療保險所不包含的福利，並且降低了自付費用。目前，大約有3,600萬美國人參加了這項計劃。

但是這裡有一個問題。

據美國衛生與公眾服務部（Department of Health and Human Services，簡稱HHS）監察長（Inspector General）稱，司法部（Department of Justice，簡稱DOJ）提起的一系列訴訟揭露了一個存在的問題，這個問題已經使納稅人損失了數十億美元。

簡而言之，為了獲得更多收益，醫療保險公司讓病情較重的患者加入聯邦醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）。這導致他們產生一種扭曲的動機，即只是診斷疾病而不進行治療。

通過在患者病歷中添加醫生從未確診過的病症，保險公司可以藉此增加收入，即使患者可能從未接受過治療。

四家大型保險公司已經就此問題與司法部（DOJ）達成和解。目前仍有兩起案件仍在審理中。

本文將系統探討聯邦醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）的運作方式，以及一些專家為何認為這一計劃容易被操縱。

在傳統的聯邦醫療保險（Medicare）制度下，患者去看醫生，醫生向聯邦醫療保險機構提交帳單。聯邦醫療保險機構向醫生支付醫療服務費用。

這種模式稱為「按服務收費」（fee-for-service）。

而聯邦醫療保險優勢計劃（Medicare Advantage）的做法則有所不同。

在聯邦醫療保險優勢計劃中，聯邦醫療保險每月向保險公司支付一筆費用，用於支付患者的醫療費用。因此，這是按人頭支付的費用，而不是針對特定服務的費用。

當這個人去看醫生或去急診室時，保險公司會用從政府那裡獲得的資金支付這些服務費用。

這種方式和商業健康保險的運作方式大致相同：投保人繳納保費，然後保險公司支付免賠額（deductible）和共付部分（copay）之外的醫療費用。保險公司收取一定的費用，以承擔部分風險。

但是聯邦醫療保險優勢計劃與商業健康保險相比，存在一個關鍵的區別。

在聯邦醫療保險優勢計劃中，風險可以根據受益人健康狀況的變化在一年內進行調整。

以一位居住在中西部、健康狀況一般的65歲老人為例。聯邦醫療保險（Medicare）每月可能會支付保險公司1,000美元，用於支付該老人的醫療費用。

但如果該人在四月份被診斷出患有糖尿病，那麼每月支付的金額可能會增加200美元。

這種調整被稱為「風險調整」（risk adjustment）。

如果患者在一年內被診斷出患有新的疾病，保險公司可以根據該診斷而獲得更多金額。

在這一點上，聯邦醫療保險優勢計劃與常規的聯邦醫療保險和商業健康保險都有所不同。

一般而言，個人和小團體保險的商業費率主要基於少數幾個因素，例如當事人的居住地區和年齡。而大型團體保險的費率則會考慮為整個團體投保的經驗。

但是，保險公司不能在年中因為其中一個參保人患病而提高保費。根據聯邦法律，他們根本不能僅憑一個參保人的診斷結果就更改保費。

一些專家表示，正是這個漏洞使得聯邦醫療保險優勢計劃容易被濫用。

據司法部（DOJ）稱，在某個階段，保險公司開始通過篩選患者數據，添加在許多情況下醫生從未診斷過的病症，從而人為地抬高患者的風險評分。

因此，無論受益人是否曾因該病症接受過治療，甚至是否知道自己患有這種疾病，保險公司都因此獲得了更多的金額。

如果這些參保人的病情確實比他們自己或他們的醫生所認為的更為嚴重，那麼這對保險公司來說，確實構成了額外的風險。

然而，即使後來發現這些新增的診斷不準確，有些保險公司也從來沒有從患者的病歷中刪除這些診斷，也從來沒有退還因提供醫療服務而多收的款項。

據監察長辦公室（Office of Inspector General，簡稱OIG）稱，由數據確定的診斷—即僅出現在公司風險評估中，而非出現在患者病歷中的診斷—一年就耗費納稅人75億美元。某些慢性疾病，例如糖尿病（diabete）和充血性心力衰竭（congestive heart failure），會導致風險調整後的支付費用增加。

一項對97名被評定為中風高風險人群的保險受益人的審計發現，他們提交的所有診斷代碼均未得到醫生病歷的佐證。監察長辦公室（OIG）5月份的一份報告指出，這導致納稅人因超額支付保險金而損失了約4.62億美元。

最終，六家保險公司內部的舉報人發現了這一情況，並對這些保險公司提起訴訟，司法部（DOJ）隨後也加入了訴訟。訴訟指控稱，聯合健康集團（UnitedHealth Group，總部位於明尼蘇達州）、信諾保險集團（Cigna，總部位於康涅狄格州）、獨立健康保險（Independent Health，總部位於紐約州）、埃利萬斯（Elevance，總部位於加州，前身為安森/Anthem）、安泰保險（Aetna，總部位於康涅狄格州）和凱撒醫療集團（Kaiser，總部位於加州）等主要保險公司都存在虛報診療代碼的行為。

首起由舉報人發起的訴訟始於2011年。雖然其中四起案件已經審結，還有兩起案件仍在審理中，包括最初針對聯合健康集團的案件。

以下是一些保險公司涉嫌虛報診療病症的案例。涉事公司均未承認存在不當行為。

凱撒醫療集團（Kaiser Permanente）是一家大型醫療保健公司，旗下包括健康保險公司、醫院和醫生診所，據稱該公司曾要求醫生在患者病歷中添加額外的診斷結果。

美國司法部（DOJ）指控，在長達10年的時間裡，該公司通過挖掘個人醫療數據，識別患者尚未確診的潛在疾病。

據稱，該公司將醫生和醫療機構的獎金與風險調整目標掛鈎。

據稱，醫療保健巨頭西維斯健康集團（CVS Health）旗下的保險公司安泰保險(Aetna)曾經向醫療診斷編碼員支付報酬，讓他們審查患者的病史，並找出病歷中可能支持的所有診斷結果。安泰保險繼而利用審查結果，向聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）提交了額外的診斷代碼。

司法部表示，安泰保險公司還發現了一些診斷結果缺乏數據支持，然而卻沒有按照規定，刪除這些診斷結果並向聯邦醫療保險退還款項。

據司法部稱，這種情況已經持續了六年，尤其涉及病態肥胖的診斷。

儘管存在這些問題，一些行業分析師表示，風險調整從總體上來時是一項利好機制。

支持者認為，保險公司進行風險評估，可以對慢性疾病發出早期預警，防止病情惡化。

美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）的情況說明書指出：「風險調整通過確保根據參保受益人的健康狀況向保險公司支付準確的款項，從而加強了[醫療保險優勢計劃]。」

另一些人則認為這是那些大型的、精通數據的企業以犧牲納稅人利益為代價來增加利潤的一種方式。

聯邦參議員查爾斯・格拉斯利（Charles Grassley，共和黨/／愛荷華州）在一月時寫道：「我的調查顯示，聯合健康集團似乎在鑽制度的空子，濫用風險調整流程來牟取暴利。納稅人和患者理應享有準確、清晰、公平的風險調整流程。」

「我們堅定地維護我們的聯邦醫療保險優勢計劃業務的誠信度，以及它為全國數百萬老年人帶來的積極影響。」聯合健康集團在2025年的一份聲明中表示。

一些專家認為，真正的問題在於聯邦醫療保險優勢計劃本身存在嚴重缺陷。

據總部位於華盛頓特區的無黨派智庫兩黨政策中心（Bipartisan Policy Center，簡稱BPC）稱，「它繼續提供經濟激勵，允許參與聯邦醫療保險優勢計劃的醫療服務提供者記錄其參保人的所有可能診斷」

「風險調整的概念原來的初衷是好的，但是現在已經失控而且被濫用。」總部位於華盛頓特區的社區健康計劃聯盟（Alliance of Community Health Plans，簡稱ACHP）首席執行官塞西・康諾利（Ceci Connolly）在2025年寫道，「這是一個失敗的系統。」

截至今年三月，已有3,600萬人參加了聯邦醫療保險優勢計劃，按人均支付額約 14,000美元計算，每年的支付額超過5,000億美元。

據總部位於紐約的私人基金聯邦基金會（The Commonwealth Fund）稱，聯邦政府官員正在考慮進行改革，以遏制風險評估結果被誇大的情況。這些改革措施包括將風險評估的依據從一年改為兩年，以及根據實際提供的服務索賠情況推斷診斷結果。

今年一月，凱撒醫療集團與美國司法部達成和解。該公司並未承認存在不當行為，但同意向政府支付5.56億美元的罰款。

凱撒醫療集團在一份聲明中表示，此案的爭議點在於如何解讀聯邦醫療保險的風險調整要求。

據英國路透社（Reuters）報導，安泰保險公司於三月份與政府達成和解，並發表聲明稱，該公司「仍然不同意司法部針對整個行業的指控，此次和解不應被視為承認責任」。

安泰保險公司同意向政府支付1.17億美元。

信諾保險集團（Cigna Group）和獨立健康保險(Independent Health)分別於2023年和2024年就一起類似的訴訟達成和解。這兩家公司同意分別支付1.72億美元和 9,800萬美元，以解決有關虛報診療代碼的指控。

兩家公司均未承認存在不當行為。兩家公司均與政府簽訂了為期五年的協議，以落實問責和審計措施。

目前政府對埃利萬斯提起的訴訟仍在進行中，該訴訟指控這家保險公司非法獲取並保留了風險調整支付系統下的數百萬美元款項。

政府指控，聯合健康集團也存在類似行為，在六年內將基於風險的支付金額增加了約30億美元，並且未能退還至少10億美元的違規款項。

2025年3月，一名法院指定的特別主事官（受委託處理案件中的特定職責的律師或專業專家）稱政府未能證明其指控成立，建議作出對聯合健康集團有利的簡易判決。

目前該案件仍在審理之中。

原文：How Medical Upcoding Made People Look Sick, Increased Medicare Payments刊登於英文《大紀元時報》。

責任編輯：許家琳＃