【大.纪.元;2026年07月18日讯】（英文大.纪.元;记者Lawrence Wilson撰文／张紫珺编译）美国联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage，也称为C部分/Part C）作为传统联邦医疗保险（Medicare）的一种代方案，受到众多参保人的欢迎。然而一些专家表示，这个计划中存在一个可能破坏该系统的隐藏缺陷。

人们喜欢联邦医疗保险优势计划，因为它的许多方案在支付了标准的联邦医疗保险B部分（Part B）的保费之后，无需额外支付任何费用，而且还提供了传统联邦医疗保险所不包含的福利，并且降低了自付费用。目前，大约有3,600万美国人参加了这项计划。

但是这里有一个问题。

据美国卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services，简称HHS）监察长（Inspector General）称，司法部（Department of Justice，简称DOJ）提起的一系列诉讼揭露了一个存在的问题，这个问题已经使纳税人损失了数十亿美元。

简而言之，为了获得更多收益，医疗保险公司让病情较重的患者加入联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）。这导致他们产生一种扭曲的动机，即只是诊断疾病而不进行治疗。

通过在患者病历中添加医生从未确诊过的病症，保险公司可以借此增加收入，即使患者可能从未接受过治疗。

四家大型保险公司已经就此问题与司法部（DOJ）达成和解。目前仍有两起案件仍在审理中。

本文将系统探讨联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的运作方式，以及一些专家为何认为这一计划容易被操纵。

在传统的联邦医疗保险（Medicare）制度下，患者去看医生，医生向联邦医疗保险机构提交账单。联邦医疗保险机构向医生支付医疗服务费用。

这种模式称为“按服务收费”（fee-for-service）。

而联邦医疗保险优势计划（Medicare Advantage）的做法则有所不同。

在联邦医疗保险优势计划中，联邦医疗保险每月向保险公司支付一笔费用，用于支付患者的医疗费用。因此，这是按人头支付的费用，而不是针对特定服务的费用。

当这个人去看医生或去急诊室时，保险公司会用从政府那里获得的资金支付这些服务费用。

这种方式和商业健康保险的运作方式大致相同：投保人缴纳保费，然后保险公司支付免赔额（deductible）和共付部分（copay）之外的医疗费用。保险公司收取一定的费用，以承担部分风险。

但是联邦医疗保险优势计划与商业健康保险相比，存在一个关键的区别。

在联邦医疗保险优势计划中，风险可以根据受益人健康状况的变化在一年内进行调整。

以一位居住在中西部、健康状况一般的65岁老人为例。联邦医疗保险（Medicare）每月可能会支付保险公司1,000美元，用于支付该老人的医疗费用。

但如果该人在四月份被诊断出患有糖尿病，那么每月支付的金额可能会增加200美元。

这种调整被称为“风险调整”（risk adjustment）。

如果患者在一年内被诊断出患有新的疾病，保险公司可以根据该诊断而获得更多金额。

在这一点上，联邦医疗保险优势计划与常规的联邦医疗保险和商业健康保险都有所不同。

一般而言，个人和小团体保险的商业费率主要基于少数几个因素，例如当事人的居住地区和年龄。而大型团体保险的费率则会考虑为整个团体投保的经验。

但是，保险公司不能在年中因为其中一个参保人患病而提高保费。根据联邦法律，他们根本不能仅凭一个参保人的诊断结果就更改保费。

一些专家表示，正是这个漏洞使得联邦医疗保险优势计划容易被滥用。

据司法部（DOJ）称，在某个阶段，保险公司开始通过筛选患者数据，添加在许多情况下医生从未诊断过的病症，从而人为地抬高患者的风险评分。

因此，无论受益人是否曾因该病症接受过治疗，甚至是否知道自己患有这种疾病，保险公司都因此获得了更多的金额。

如果这些参保人的病情确实比他们自己或他们的医生所认为的更为严重，那么这对保险公司来说，确实构成了额外的风险。

然而，即使后来发现这些新增的诊断不准确，有些保险公司也从来没有从患者的病历中删除这些诊断，也从来没有退还因提供医疗服务而多收的款项。

据监察长办公室（Office of Inspector General，简称OIG）称，由数据确定的诊断—即仅出现在公司风险评估中，而非出现在患者病历中的诊断—一年就耗费纳税人75亿美元。某些慢性疾病，例如糖尿病（diabete）和充血性心力衰竭（congestive heart failure），会导致风险调整后的支付费用增加。

一项对97名被评定为中风高风险人群的保险受益人的审计发现，他们提交的所有诊断代码均未得到医生病历的佐证。监察长办公室（OIG）5月份的一份报告指出，这导致纳税人因超额支付保险金而损失了约4.62亿美元。

最终，六家保险公司内部的举报人发现了这一情况，并对这些保险公司提起诉讼，司法部（DOJ）随后也加入了诉讼。诉讼指控称，联合健康集团（UnitedHealth Group，总部位于明尼苏达州）、信诺保险集团（Cigna，总部位于康涅狄格州）、独立健康保险（Independent Health，总部位于纽约州）、埃利万斯（Elevance，总部位于加州，前身为安森/Anthem）、安泰保险（Aetna，总部位于康涅狄格州）和凯撒医疗集团（Kaiser，总部位于加州）等主要保险公司都存在虚报诊疗代码的行为。

首起由举报人发起的诉讼始于2011年。虽然其中四起案件已经审结，还有两起案件仍在审理中，包括最初针对联合健康集团的案件。

以下是一些保险公司涉嫌虚报诊疗病症的案例。涉事公司均未承认存在不当行为。

凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）是一家大型医疗保健公司，旗下包括健康保险公司、医院和医生诊所，据称该公司曾要求医生在患者病历中添加额外的诊断结果。

美国司法部（DOJ）指控，在长达10年的时间里，该公司通过挖掘个人医疗数据，识别患者尚未确诊的潜在疾病。

据称，该公司将医生和医疗机构的奖金与风险调整目标挂钩。

据称，医疗保健巨头西维斯健康集团（CVS Health）旗下的保险公司安泰保险(Aetna)曾经向医疗诊断编码员支付报酬，让他们审查患者的病史，并找出病历中可能支持的所有诊断结果。安泰保险继而利用审查结果，向联邦医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）提交了额外的诊断代码。

司法部表示，安泰保险公司还发现了一些诊断结果缺乏数据支持，然而却没有按照规定，删除这些诊断结果并向联邦医疗保险退还款项。

据司法部称，这种情况已经持续了六年，尤其涉及病态肥胖的诊断。

尽管存在这些问题，一些行业分析师表示，风险调整从总体上来时是一项利好机制。

支持者认为，保险公司进行风险评估，可以对慢性疾病发出早期预警，防止病情恶化。

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的情况说明书指出：“风险调整通过确保根据参保受益人的健康状况向保险公司支付准确的款项，从而加强了[医疗保险优势计划]。”

另一些人则认为这是那些大型的、精通数据的企业以牺牲纳税人利益为代价来增加利润的一种方式。

联邦参议员查尔斯・格拉斯利（Charles Grassley，共和党/／爱荷华州）在一月时写道：“我的调查显示，联合健康集团似乎在钻制度的空子，滥用风险调整流程来牟取暴利。纳税人和患者理应享有准确、清晰、公平的风险调整流程。”

“我们坚定地维护我们的联邦医疗保险优势计划业务的诚信度，以及它为全国数百万老年人带来的积极影响。”联合健康集团在2025年的一份声明中表示。

一些专家认为，真正的问题在于联邦医疗保险优势计划本身存在严重缺陷。

据总部位于华盛顿特区的无党派智库两党政策中心（Bipartisan Policy Center，简称BPC）称，“它继续提供经济激励，允许参与联邦医疗保险优势计划的医疗服务提供者记录其参保人的所有可能诊断”

“风险调整的概念原来的初衷是好的，但是现在已经失控而且被滥用。”总部位于华盛顿特区的社区健康计划联盟（Alliance of Community Health Plans，简称ACHP）首席执行官塞西・康诺利（Ceci Connolly）在2025年写道，“这是一个失败的系统。”

截至今年三月，已有3,600万人参加了联邦医疗保险优势计划，按人均支付额约 14,000美元计算，每年的支付额超过5,000亿美元。

据总部位于纽约的私人基金联邦基金会（The Commonwealth Fund）称，联邦政府官员正在考虑进行改革，以遏制风险评估结果被夸大的情况。这些改革措施包括将风险评估的依据从一年改为两年，以及根据实际提供的服务索赔情况推断诊断结果。

今年一月，凯撒医疗集团与美国司法部达成和解。该公司并未承认存在不当行为，但同意向政府支付5.56亿美元的罚款。

凯撒医疗集团在一份声明中表示，此案的争议点在于如何解读联邦医疗保险的风险调整要求。

据英国路透社（Reuters）报导，安泰保险公司于三月份与政府达成和解，并发表声明称，该公司“仍然不同意司法部针对整个行业的指控，此次和解不应被视为承认责任”。

安泰保险公司同意向政府支付1.17亿美元。

信诺保险集团（Cigna Group）和独立健康保险(Independent Health)分别于2023年和2024年就一起类似的诉讼达成和解。这两家公司同意分别支付1.72亿美元和 9,800万美元，以解决有关虚报诊疗代码的指控。

两家公司均未承认存在不当行为。两家公司均与政府签订了为期五年的协议，以落实问责和审计措施。

目前政府对埃利万斯提起的诉讼仍在进行中，该诉讼指控这家保险公司非法获取并保留了风险调整支付系统下的数百万美元款项。

政府指控，联合健康集团也存在类似行为，在六年内将基于风险的支付金额增加了约30亿美元，并且未能退还至少10亿美元的违规款项。

2025年3月，一名法院指定的特别主事官（受委托处理案件中的特定职责的律师或专业专家）称政府未能证明其指控成立，建议作出对联合健康集团有利的简易判决。

目前该案件仍在审理之中。

原文：How Medical Upcoding Made People Look Sick, Increased Medicare Payments刊登于英文《大.纪.元;时报》。

责任编辑：许家琳＃