萨布丽娜‧奎瓦斯（Sabrina Cuevas）起初并没有在意自己的新习惯。她会在加油站停下来，装几杯冰块，在白天一边工作一边咀嚼。后来变成每天四五杯，人们开始称她为“冰块女士”。

事实证明，这种渴望是一个症状。咀嚼冰块（称为嗜冰癖，pagophagia）有时是铁缺乏的一个被忽视的信号。

随之而来的是极度疲劳、体重增加以及无法摆脱的脑雾。“一切都成了负担”，她说，然而，当她去看医生时，化验结果显示“一切完美”。她的铁水平在正常范围内，甲状腺看起来也没问题。

直到一位妇科医生作出了一项大多数患者从未听说过的检测，她才得到一个更清晰的答案。铁蛋白（ferritin）检测显示，含量为每毫升4纳克——许多专家认为这一水平危险地低。

铁蛋白是一种在体内储存铁的蛋白质，当铁水平下降时，它通常是第一个下降的指标。然而，它很少是常规检测的一部分。对于许多患者来说，这一检测缺口意味着在确定原因之前，他们可能要忍受数月甚至数年的虚弱症状。

对于许多患者来说，最先显示异常的不是血液检测，而是他们的感觉。萨布丽娜感到精疲力竭并且有脑雾。其他人可能注意到，淋浴下水道里的掉发增多，爬楼时气喘吁吁，或难以完成锻炼运动。

标准血液检测经常会错过病情的早期阶段，因为它们只测量血液循环中的铁，而不是储存在体内的铁。铁缺乏的起因通常始于这些储备。

铁缺乏和贫血经常被混淆，但它们并不相同。铁缺乏会首先发生，因为身体的铁储备下降。贫血则在之后出现，因为体内没有足够的铁来生成健康的红细胞。正因为这种延迟，许多人在化验结果看似正常的情况下，症状仍然会持续数月。

2024年发表在《JAMA Network Open》的一项研究发现，近30%的美国成年人有铁缺乏迹象，却没有贫血或其它重大健康问题。一些人的铁储备低，而另一些人虽然纸面上的铁水平足够，却无法适当利用铁，通常是由于炎症。研究人员称这种情况是“一种常见的公共卫生问题”，并敦促采用更好的筛查策略。

“症状可能在贫血出现之前就已经表现出来了。”耶鲁医学院血液学家乔治‧戈舒阿（Dr. George Goshua）在一封邮件中告诉《大.纪.元;时报》。

症状出现的速度可能因人而异。有些人在铁蛋白稍低时就感到虚弱，而另一些人则能忍受更低水平更久。如果不进行常规筛查，这些早期预警信号很容易被忽视。

铁蛋白是身体储存铁的方式——一种储存在肝脏、脾脏和骨髓等组织中的“储蓄账户”。血液每天使用铁来执行输送氧气和产生能量等任务，在需求较高时（如月经、疾病或生长期间），铁蛋白提供备用的库存。

“铁蛋白为你的身体储存铁提供了一个储备库”，生物化学家兼分子生物学家道格‧科里根（Doug Corrigan）写信告诉《大.纪.元;时报》。“当需要铁时，铁蛋白会释放一些。当铁水平过高时，铁蛋白将其隔离并储存。”

如果血清铁像你的活期账户，那么铁蛋白就是储蓄账户。当储蓄耗尽时，即使活期账户看起来正常，身体也没有可供提取的资源。

铁蛋白还起到保护作用。游离铁可能有毒，并在组织中触发有害的氧化应激。科里根说，每个铁蛋白复合物可以储存高达4,500个铁离子，充当一个生物保险柜，将铁锁住直到身体需要它，从而防止游离铁造成的细胞损伤。

即使检测了铁蛋白，结果也可能具有误导性。大多数实验室将正常下限设定在15–20纳克/毫升，这个范围不是基于最佳健康，而是基于人口平均值。许多被纳入平均值的人实际上铁缺乏。

血液学家凯莉‧马滕斯（Kylee Martens）和托马斯‧德洛赫里（Thomas DeLoughery）在一篇关于铁蛋白的文章中写道：“没有生理学上的理由证明男性和女性的正常血清铁蛋白范围应该不同。相反，这反映了许多女性几乎没有或根本没有体内铁储备的事实。”

一项大型研究发现，如果以50纳克/毫升作为临界值，几乎一半50岁以下女性将被归类为铁缺乏，是男性在此水平下比例的三倍以上。这一差距表明，女性的“正常”铁蛋白水平可能反映的是长期未被认识的缺乏，而不是真正的基线。

换句话说，女性并不应该“空仓运行”——只是医学界一直以此为标准。

最新研究建议应提高标准。研究显示，当铁蛋白水平达到50时，疲劳等症状往往开始改善。铁吸收在储备恢复到这一范围之前无法完全恢复。

对超过2.4万名健康成年人的最新分析发现，当铁蛋白低于100纳克/毫升时，红细胞健康的早期变化开始出现，在50–65纳克/毫升之间最为明显。这些发现支持了许多临床医生的观察：当铁蛋白接近50纳克/毫升时，人们往往感觉更好。

50纳克/毫升这个数字并非随意设。一个国际医学专家小组最近建议将其作为识别铁缺乏的合理起点。他们指出，当低于50纳克/毫升时，红细胞体积和携氧能力等缺乏的微妙迹象往往会出现。

然而，铁蛋白水平在18纳克/毫升，仍然常被标记为“正常”，即使患者明显有症状。

“目前没有一个医学界普遍接受的标准化‘正常’范围。”戈舒阿说。这种模糊性意味着许多缺乏病例隐藏在显而易见之处。

铁蛋白水平也可能在相反方向上具有误导性。虽然低铁蛋白是铁缺乏的强指标，但正常或甚至升高的水平并不总能排除铁缺乏。炎症、感染、肝病和某些癌症可以推高铁蛋白，从而掩盖真实的缺乏。

“如果铁蛋白水平正常，也不能排除铁缺乏。”科里根说，“铁蛋白可能因其它原因升高，比如炎症。”

铁缺乏是最常见且被低估的健康问题之一，尤其是在女性中。然而在美国，仍然没有官方指南建议对育龄女性进行常规铁蛋白筛查，这一缺口导致许多症状无法解释也得不到治疗。

即使在孕妇中——她们对铁的需求更高——筛查铁蛋白也不是标准做法。2024年，美国预防服务工作组得出结论称，没有足够证据推荐对无症状妊娠进行铁缺乏筛查或反对筛查。

科学性方面是毋庸置疑的，落后的是执行系统。由于实验室标准过时，以及医学界对症状识别不一致，如何在没有贫血的情况下治疗低铁常常存在不确定性。

而这还是假设检测被执行的情况下。没有正式指南时，铁蛋白通常只在明显病例（如贫血或大量出血）时才会检测。那些症状模糊但持续存在的女性可能永远不会得到完整的检查。

“有一大堆问题需要解决。”戈舒阿说。其中包括需要标准化铁蛋白参考范围，以及消除关于铁治疗的长期误解。他表示，这些变化“甚至还没有触及成本相关的问题”。

然而，成本因素或许反而有利于支持更好的筛查方案。在最近发表在《美国血液学杂志》（American Journal of Hematology）的一项研究中，戈舒阿和同事们模拟了在不同阈值下检测铁蛋白的影响。以25纳克/毫升的标准进行筛查（而不是等到水平下降到15）更有效且成本效益更高，在相对低的成本下产生了更好的结果。

“换句话说”，戈舒阿说，“我们的研究并不是说25mcg/L是铁缺乏诊断的阈值，而是说，与15mcg/L相比，25mcg/L是更具成本效益的阈值。”

然而，确定正确的阈值只是挑战的一部分。虽然铁蛋白是发现铁缺乏的最佳工具之一，但它并不完美。尤其是在存在炎症或其它健康状况时，铁蛋白水平可能看似正常，而铁储备实际上已经不足。此外，不同实验室的铁蛋白结果可能有所差异，使得获得明确答案更加困难。因此医生强调，不仅要看检测数字，还要结合症状和风险因素。

尽管如此，许多临床医生认为真正的健康阈值应更高。即便是筛查发现的微小改进，也可以更早发现铁缺乏，并防止一长串可避免的后果。

一项全球努力正在进行。2024年，美国血液学会召集了首个国际专家小组，使用最严格的科学方法定义铁缺乏的诊断标准。包括针对育龄女性的建议预计将在2025年底出台，这可能标志着铁健康衡量和管理方式的一个转捩点。

然而，并非所有人都同意应在哪里划定这条界线。一些专家警告说，将铁蛋白临界值设得过高可能导致过度诊断，会误诊那些可能永远不会出现症状或不需要治疗的人。

如果你的铁蛋白水平较低，补充铁只是解决方案的一部分。更紧迫的问题是：为什么你的储备会耗尽？

对于许多女性来说，答案在于月经量多，这会导致逐渐但慢性的铁流失。其他人可能因乳糜泻或炎症性肠病等疾病而导致吸收不良。定期献血或高强度运动训练也可能导致身体无法恢复铁质供应的能力。

治疗通常从口服铁补充剂开始，但并非总是这样简单直接。有些人无法很好地吸收铁补充剂，另一些人因恶心、便秘或胃痛等副作用而停止服用。

在口服药无效，或者铁蛋白水平顽固偏低的情况下，医生可能会使用静脉注射铁补充剂。它绕过消化系统并更快恢复铁蛋白水平，尽管通常仅用于更严重的铁缺乏情况。

改变饮食习惯也有助于恢复。血红素铁（heme iron）存在于红肉、家禽和贝类中，比植物性食物（如菠菜或扁豆）中的非血红素铁吸收得更好。将富含铁的食物与富含维生素C的食物（如柑橘或甜椒）搭配，有助于吸收。咖啡、茶和钙会阻碍吸收。

恢复铁储备需要时间，通常是几个月甚至几年，症状可能落后于化验结果。然而，对许多人来说，变化是深远的。

“我觉得自己又恢复正常了。”奎瓦斯说，在经过几周的铁补充剂疗法后，她的疲劳开始缓解。“直到我开始感觉好些了，我才意识到情况以前有多糟。”

原文：“Exhausted but Iron Looks Fine? Check Your Ferritin”刊于英文《大.纪.元;时报》网站。

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责任编辑：韩玉#